医療費への支払いが
高くなって困ったときは
－高額療養費制度について
高額療養費制度とは、1ヵ月（同じ月の1日から末日まで）の病院または薬局での支払いが自己負担上限額を超えた場合、その超えた分が払い戻される制度です。申請すれば誰でも払い戻しを受けることができ（指定難病医療費助成制度への申請は不要）、年齢や所得に応じた限度額が設定されています。ただし、個室料金や食費、先進医療などは支給の対象になりません。
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年間です。そのため、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請をすることができます。
高額療養費の支給申請の際には領収証、保険証、印鑑、振込口座のわかるものが必要です。領収書は大切に保管しておいてください。
たとえば「管理区分重症度がⅡ」の方の病院または薬局での月の支払いが50万円であった場合、保険者に申請すると、この制度によって一定額を超える分について払い戻されます。病院の窓口でいったん支払いを行い、後日医療費が払い戻される制度です。高額療養費制度の払い戻しまでは、受診した月から少なくとも3ヵ月程度かかります。
事前に「限度額適用認定証」の手続きをすると、病院の窓口での支払いが自己負担上限額になります。また、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、限度額適用認定証がなくても窓口での支払いを自己負担上限額までとすることができます。このためには、マイナンバーカードを健康保険証として利用するための登録が必要です。
利用登録は以下の方法で行うことができます。
- 医療機関にある顔認証付きカードリーダーの画面上
- ご自身のスマートフォンなどを使用したマイナポータルアプリ
- 市町村の窓口
- 一部銀行のATM
健康保険証として利用登録を完了していれば、限度額（高額療養費）の情報を取得できます。
※限度額（高額療蓑費）情報をまだ紐づけていない保険者については、限度額（高額療養費）の情報を取得できません。そのため、引き続き従来どおりの手続き（紙の限度額適用認定証の提示）が必要です。
※限度額適用認定証の交付手続きが必要なのは70歳未満の方のみで、70歳以上の方は自動的に支払いが限度額までとなります。
高額療養費制度における自己負担額の例
自己免疫性肺胞蛋白症の診断を受け、管理区分重症度がⅡの患者さんが、1ヵ月の総医療費（10割）が100万円だった場合
患者さんが69歳以下で、国民健康保険に加入しており、年金を含む年収が400万円であれば、表1-1の「ウ」に該当します。
「ウ」のひと月の自己負担上限額は、
80,100+（1,000,000円-267,000）×1%＝87,430円
です。
病院の窓口で支払う医療費は30万円ですが、高額療養費制度を申請すると、300,000-87,430＝212,570円が払い戻されます。このように、高額療養費制度を活用すれば、経済的な負担を軽減することができます。
表1をご覧になり、ご自身の年収に照らし合わせて、ひと月の医療費支払いが30万円だった場合にどれくらいになるかを計算してみましょう。
払い戻しの手続きの仕方は、後述の手続き方法をご参照ください。
単位：円
| 適用区分 | ひと月の上限額（世帯※4ごと） | |||
|---|---|---|---|---|
| 1〜3回目 | 4回目以降※5 | |||
| ア | 年収約1,160万円～ |
|
252,600 ＋（医療費※3－842,000） ×1% |
140,100 |
| イ | 年収約770万～ |
|
167,400 ＋（医療費－558,000） ×1% |
93,000 |
| ウ | 年収約370万～ |
|
80,100 ＋（医療費－267,000） ×1% |
44,400 |
| エ | ～年収約370万円 |
|
57,600 | 44,400 |
| オ | 住民税非課税者 | 35,400 | 24,600 | |
単位：円
| 適用区分 | ひと月の上限額 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 通院 （個人ごと） |
通院＋入院（世帯※4ごと） | ||||
| 1〜3回目 | 4回目以降※5 | ||||
| 現役並み | 年収約1,160万円～ |
標準報酬月額※183万円以上 ／課税所得690万円以上 |
252,600 ＋（医療費※3－842,000） ×1% |
140,100 | |
年収約770万～ |
標準報酬月額53万円以上 ／課税所得380万円以上 |
167,400 ＋（医療費－558,000） ×1% |
93,000 | ||
年収約370万～ |
標準報酬月額28万円以上 ／課税所得145万円以上 |
80,100 ＋（医療費－267,000） ×1% |
44,400 | ||
| 一般 | 年収156万～ |
標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満等 |
18,000 （年144,000） |
57,600 | 44,400 |
| 住民税 非課税 等 |
Ⅱ 住民税非課税世帯 | 8,000 | 24,600 | ||
| Ⅰ 住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など） | 15,000 | ||||
- ※1標準報酬月額とは、社会保険料や保険給付の算定基準となる1ヵ月あたりの給料を1～50等級に区分した額です。
- ※2旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額を引いた所得です。
- ※3医療費は診療費用の総額（10割）です。
- ※4階層区分の基準は医療保険上の世帯で算定します(同じ医療保険に入っている人同士が「世帯」)。
- ※5過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した場合です（多数回該当）。
多数回該当
過去12ヵ月以内に3回以上、自己負担上限額に達した場合、4回目以降は多数回該当となり自己負担上限額が引き下げられます。
多数回該当の例
上記の患者さん（表1-1の「ウ」に該当する方）が、6、8、10月の支払いがそれぞれ自己負担上限額を超え、高額療養費制度に申請し、払い戻しを受けていたとします（図1）。その後、12月にも高額な支払いが発生し、過去12ヵ月以内に4回の高額療養費が支払われた場合は、4回目が多数回に該当するため自己負担上限額が引き下げられます（表1右列）。表1-1の「ウ」に該当する方の場合、44,400円が自己負担上限額です。
その12月の医療費が100万円だった場合、病院窓口での支払いは30万円ですが、高額療養費制度に申請すると、300,000－44,400＝255,600円が払い戻されます。
医療機関にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3回以上高額療養費が支給された場合、4回目以降からはさらに自己負担上限額が引き下げられます。
- 12018年12月：〈多数回に該当〉
- 直近12ヵ月間（2018年1月〜2018年12月）に3回以上高額療養費が支給されているため、2018年12月は多数回に該当する。
- 22019年8月：〈多数回に該当しない〉
- 直近12ヵ月間（2018年9月〜2019年8月）に2回しか高額療養費が支給されていないため、2019年8月は多数回に該当しない。
- 32019年9月：〈多数回に該当〉
- 直近12ヵ月間（2018年10月〜2019年9月）に3回以上高額療養費が支給されているため、2019年12月は多数回に該当する。
- 42019年11月：〈多数回に該当〉
- 直近12ヵ月間（2018年12月〜2019年11月）に3回以上高額療養費が支給されているため、2019年11月は多数回に該当する。
高額療養費制度の対象範囲
- 同一の医療機関で受けた治療費の自己負担額が合計21,000円以上の場合のみ算出（70歳以上の場合は、21,000円未満でも合算可能）
- 同一の医療機関で受けた治療の場合も、入院治療と外来治療はわけて計算します。
- 同一の医療機関で受けた治療の場合も、医科と歯科はわけて計算します。
- 病院で交付された処方箋を使い、院外の薬局で薬を受け取った場合、処方箋を出した病院の自己負担額分に合算します。
例
- A病院（入院）100,000円
- B病院（歯科） 5,000円
- C病院（内科）23,000円
※この場合、B病院（歯科）は21,000円を超えていないため、対象となりません。
A病院とC病院の自己負担額を足した123,000円をもとに計算することになります。
同一の公的医療保険制度に加入している家族は、総額の医療費の自己負担額を世帯ごとに合算することが可能です。
世帯・同一人合算
高額療養費制度は、同一世帯や他の医療機関で支払った医療費を合算して申請することができます。
世帯合算とは、同一世帯の者が同じ月に自己負担上限額を超えた場合に合算して申請できます。
同一人合算は、本人が同じ月に複数の医療機関に自己負担上限額を超える医療費を支払った場合、それらを合算して申請できます。
※高額療養費は暦月単位で計算されるため、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。
※75歳以上は後期高齢者医療制度の対象となり、世帯内の若年者とは制度体系が異なるので、合算できません。ただし、75歳以上同士なら合算できます。
高額療養費制度の手続き方法
（1）事後に手続きする場合（高額療養費を支給申請する場合）
医療機関等の窓口で医療費の自己負担分をいったん支払い、後日加入している保険者（健康保険組合、協会けんぽ（全国健康保険協会）、共済組合、国民健康保険など）に申請して、払い戻しを受けます。
申請窓口
ご加入の保険者によって異なります。保険証に記載されている保険者にお問い合わせください。
国民健康保険の場合は、市区町村または国保組合により異なるため、お住まいの国民健康保険担当窓口または国保組合へご確認ください。
| 保険者 | 申請窓口 |
|---|---|
| 全国健康保険協会 | 協会けんぽ支部 |
| 健康保険組合 | 職場・保険証に記載されている健康保険組合 |
| 共済組合 | 職場・保険証に記載されている共済組合 |
| 国民健康保険 | 市役所・区役所 |
| 後期高齢者医療 | 市役所・区役所 |
国民健康保険に加入している場合、高額療養費に該当する世帯に、診療月の概ね3ヵ月後の上旬に保険者から「国民健康保険高額療養費支給申請書」が届きます。申請の時効は、支給申請書の到着から2年となります。
送付された申請書に必要事項の記入と、病院窓口で支払った額の領収書、薬局での領収書がある場合はその写しを添付して申請してください。70歳以上の方の外来分については、添付する必要はありません。
（2）事前に手続きする場合 （「限度額適用認定証」を利用する場合）
外来・入院に関わらず、事前に「限度額適用認定証」を申請すると、窓口での支払いを自己負担上限額までにとどめることができます。
ご自身が加入している保険者（健康保険組合、協会けんぽ（全国健康保険協会）、共済組合、国民健康保険など）に申請すると交付される認定証です。
受診時に医療機関等の窓口に提示すると、支払い額を自己負担上限額までにとどめることができ、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなります。
自己負担上限額を超えるかどうかわからない場合でも、限度額適用認定証を支給申請しておくことができます。
申請窓口
各保険組合で用意している限度額適用認定申請書に必要事項を記入し、各保険組合に申請します。
【協会けんぽ】
協会の各都道府県支部にお問い合わせください。
WEBサイトから申請書のダウンロードができます。
参考
例：限度額適用認定証 申請書ダウンロード
「○○県建築健康保険組合」「日本私立学校振興・共済事業団」などで検索ください。
【健康保険組合】
各組合によって異なります。保険証に記載されている健康保険組合にお問い合わせください。
【国民健康保険】
市区町村または国保組合によって異なります。お住まいの国民健康保険担当窓口または国保組合へご確認ください。
限度額適用認定証の発行までの流れ
お持ちの保険証に記載されている区役所、各市区町村役場、全国健康保険協会（協会けんぽ）都道府県支部、健康保険組合へ申請します。
（1）限度額適用認定申請書を記入し、保険証の写しを添付して健康保険組合へ郵送します。
基本的には郵送での申請となりますが、区役所、健康保険組合等の窓口での直接の申請や、勤務先を通して申請を行う場合もあります。
（2）「限度額適用認定証」が交付されます。
自宅または、職場や入院医療機関等、送付先の指定も可能です。